Tecnologia de Fraud Analytics para reduzir perdas nas Operadores de Seguro Saúde
Fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de Seguro Saúde somente em 2022, informou o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar)*. Nos EUA e Europa estes prejuízos são estimados entre 6% e 7% da receita das operadoras. Contudo, esse percentual é quase o dobrou no Brasil (entre 11 e 12%). Um dos motivos é falta de uso de tecnologia para detectar e prevenir atividades ilícitas, resultando uma maior propensão à ocorrência de fraudes.
Uma solução de Análise de Fraudes (ou Fraud Analytics) em operadoras de Seguro Saúde é essencial para identificar e mitigar atividades fraudulentas que possam afetar a integridade financeira, reputacional e a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras, tanto na perspectiva dos segurados, quanto dos prestadores de serviços médicos.
E como as fraudes geram sinistralidade que afetam diretamente os custos, investir em tecnologia de combate à fraude constitui uma estratégia para gerar vantagem competitiva frente à concorrência, pois o investimento em tecnologia antifraude resulta em reduzir perdas financeiras, que consomem margem. Como resultado do processo, a operadora tem a possibilidade de melhorar sua margem e, ao mesmo tempo, ofertar preços mais competitivos ao mercado.
Existem várias estratégias e áreas de foco na análise de fraude nesse segmento, pela perspectiva de detecção e prevenção. Um bom ponto de partida é fazer uma análise de utilização e histórico de reclamações, revisando o histórico de utilização dos segurados e padrões de reclamações para identificar comportamentos suspeitos, como utilização excessiva de serviços médicos e consultas, visitas a múltiplos prestadores de serviços ou histórico de reclamações fraudulentas. As operadoras podem usar técnicas de análise de dados para identificar padrões suspeitos ou incomuns nas reclamações de seus segurados. Isso inclui a detecção de padrões de tratamento atípicos, frequência excessiva de consultas médicas ou procedimentos, ou padrões de faturamento inconsistentes.
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O monitoramento dos dados é essencial na detecção de fraude referente as atividades de prestadores de serviços médicos, como médicos, clínicas e hospitais, para identificar possíveis práticas fraudulentas, como cobrança por serviços não prestados, faturamento duplicado ou custos de tratamento superfaturado.
Em conclusão, a implementação de sistemas de análise de dados facilmente se paga e ajuda as operadoras de Seguro Saúde a identificar e mitigar eficazmente atividades fraudulentas, protegendo assim a sua integridade financeira, gerando vantagem competitiva frente à concorrência e garantindo a prestação de serviços de qualidade aos segurados.