REGULAÇÃO DE SINISTROS: COMBATE E PREVENÇÃO A FRAUDES CONTRA OS SEGUROS

Nesse artigo veremos diversas fraudes contra o sistema de seguros, e, também ótimas dicas de como estar atentos contra essa prática, que afeta diretamente os valores dos prêmios das apólices de seguros em todos os ramos. Que tal agora apresentarmos para você vários fatores que indicam possíveis fraudes contra o sistema securitário? Tudo englobado e condensado num único artigo?

 Lembre-se que a função do vistoriador de sinistros é ajudar na conclusão e análise do processo de sinistro, levantar os prejuízos da forma correta e ajudar para que o mesmo seja ajustado de uma forma coerente. Mas não é só isso, o trabalho do vistoriador de sinistros é atuar como “soldado” contra as fraudes.

 Mas antes de apresentarmos os diversos indicadores de fraudes que podem lhe alertar durante o processo de Regulação de Sinistros, vamos falar um pouco mais sobre as fraudes, suas origens e o que torna alguém uma pessoa fraudulenta.

 Como já sabemos a fraude está instalada em toda a sociedade, e em todo tipo de serviços ou produtos. Como já mencionamos a prática da fraude é sem dúvida alguma uma praga mundial. Diversos estudos apontam que as fraudes contra o sistema de seguros começam com o surgimento de uma oportunidade para sua prática. Outros indicam que uma necessidade num momento de dificuldade faz com que a pessoa veja nos seguros uma escapatória para o seu problema de ordem financeira.

 Digo que ambas as teses são verdadeiras, mas na opinião desse autor que atua no mercado a aproximadamente 20 anos o que caracteriza um fraudador é o seu caráter. O caráter da pessoa, sua índole é que são determinantes se a mesma terá a capacidade de agir de forma fraudulenta em qualquer situação. Alguns talvez digam que não é bem assim, que nem tudo é “preto e branco”, compreendo essa afirmação, de verdade. Mas, no tangente aos seguros creio que não devemos pensar assim, quaisquer nuances de cinza vão se escurecer até chegar ao preto, e, ou clarear até chegar ao branco, portanto, todas as ações da pessoa vão revelar seu caráter e sua índole, e se ela está mais no caminho claro ou indo para escuridão. Portanto digo quanto a pratica de fraudes não existe justificativa, é sim tudo preto e branco, ou você é um fraudador ou não, não há meio termo, e isso está definitivamente ligado ao caráter do ser humano.

 Nesse tempo atuando no mercado de seguros já observamos pessoas de classe pobre agindo com extrema honestidade ao reclamar sinistros, e bem como já vimos pessoas da classe mais rica tentando fraudar o sistema de seguros de forma deliberada e com dolo. Por isso digo, não é uma questão somente de oportunidade ou de necessidade, é uma questão principalmente de caráter. Como então se pode combater as fraudes?

 No intuito de regulamentar e incentivar a política de contenção de fraudes a SUSEP na sua Circular nº 344 de 21 de junho de 2007 no capitulo 1 apresentou algumas orientações que deveriam ser seguidas por todo o sistema de seguros no Brasil, veja abaixo o que ficou resolvido ainda naquela época (você pode ler a circular na integra no seguinte endereço eletrônico: http://www.susep.gov.br/textos/circ344.pdf/view?searchterm=seguradoras):

 “Art. 4o As sociedades deverão, no prazo constante do art. 9º desta Circular, desenvolver estudos sobre o risco de serem objeto de fraudes, principalmente com relação aos produtos comercializados e suas práticas operacionais.

 Parágrafo único. Os estudos deverão abranger todos os produtos comercializados pelas pessoas mencionadas no caput deste artigo e serão validados anualmente pela auditoria interna.

 Art. 5º Com base nos estudos citados no art. 4º desta Circular, no prazo constante do art. 9º desta Circular, deverá ser desenvolvida e implementada, na forma da legislação vigente, estrutura de controles internos específicos, validada pela auditoria interna, para tratar dos riscos identificados.

 Art. 6º A estrutura de controles internos, referida no art. 5o desta Circular, deverá contemplar, no mínimo, os seguintes itens:

 I - estabelecimento de uma política de prevenção, detecção e correção de fraudes, com melhoria contínua, que inclua diretrizes sobre o oferecimento de notícias de práticas de fraudes aos órgãos de repressão, bem como sobre avaliação de riscos na contratação de funcionários e no desenvolvimento de produtos;

 II – elaboração de critérios e implementação de procedimentos de identificação de riscos de fraude referentes a produtos e procedimentos realizados pelas sociedades e de manutenção de registros referentes a esses produtos e procedimentos, a notícias de práticas de fraudes comunicadas aos órgãos de repressão e a condenações judiciais resultantes dessas notícias;

III - manualização e implementação dos procedimentos de prevenção, monitoração e identificação de fraudes;

 IV - extensão dos procedimentos de prevenção, monitoração e identificação de fraudes a pessoas com as quais mantenham relacionamento comercial, principalmente com relação aos produtos comercializados e suas práticas operacionais;

V - elaboração e execução de programa de treinamento contra fraudes para os funcionários e pessoas com as quais mantenham relacionamento comercial; e

VI - elaboração e execução de programa de auditoria interna que verifique o cumprimento dos procedimentos referidos nos incisos II, III, IV e V deste artigo. ”

 Lembro-me bem que na época da circulação dessas orientações houve grande alvoroço, muitas Seguradoras agindo, implementando relatórios, realizando estudos, fazendo grandes ações de divulgação e conscientização de suas equipes e até da população em geral, mas com o passar do tempo estas ações foram diminuindo e hoje apesar de serem praticadas estão com uma intensidade cada vez menor, pelo menos no Brasil, o que difere em muito dos sistemas de seguros de outros países das Américas e da Europa, onde são feitas ações anuais, congressos e outros fóruns de discussão sobre o tema em diversos tipos de atividades e principalmente relacionados a todos os ramos abrangidos pelos seguros.

 Na visão do autor é necessário continuar disseminando a cultura contra a fraude, a conscientização das pessoas é a melhor ferramenta de combate e prevenção contra essa praga mundial. Outro aspecto importante onde verificamos que houve uma falha de aplicação da Circular da SUSEP é ter deixado a supervisão do sistema de seguros contra fraudes a cargo das próprias seguradoras, acredito que a criação de uma entidade externa voltada a estimular e fiscalizar a aplicação dos que foi disposto nessa circular teria levado o cumprimento da mesma a um êxito muito maior. Sabemos que a SUSEP efetua ações de acompanhamento e fiscalização num âmbito geral do sistema de seguros e não ações intensas e focadas no combate a fraudes, e, é isso que nós criticamos aqui.

 TIPOS E CLASSIFICAÇÃO DAS FRAUDES

 Para se atuar de forma acerta na prevenção e contenção das fraudes, é necessário que o vistoriador as conheça, só assim poderá determinar durante a execução do trabalho se está ou não lidando com uma possível ocorrência de delito. As fraudes contra o sistema de seguros podem ser classificadas em dois tipos:

Fraudes Leves: São delitos cometidos por pessoas “comuns” por acharem que estão levando algum tipo de vantagem numa situação especifica. Nos seguros é muito comum as pessoas “aumentarem” uma reclamação por inserir na mesma, itens a mais na composição dos prejuízos. Geralmente são cometidas em sinistros de pequena monta financeira, e, com uma grande frequência durante a vigência da apólice de seguros.

 Fraudes Pesadas: São cometidas por pessoas especializadas em fraudar as Seguradoras, não raro, envolvem grandes somas de dinheiro. Por detrás dessas fraudes geralmente estão envolvidos profissionais diversos e das próprias seguradoras e bem como quadrilhas especializadas.

 Essas duas classificações gerais ainda podem ser subdivididas, o que nos ajuda a ter um entendimento ainda melhor sobre os tipos de fraudes que podem ser cometidas contra o mercado de seguros:

 Fraudes Internas: Realizadas contra o sistema securitário através de funcionários das próprias Seguradoras, seus administradores e bem como seus funcionários e ou empresas que prestam serviços para uma Cia. e Seguros;

 Fraudes Externas: Aquelas cometidas por elementos externos à seguradora, como os segurados, assistências técnicas, oficinas e também fraudadores especializados;

 Fraudes de Oportunidade: Está englobada na categoria geral de fraudes leves, cometidas por cidadãos comuns, e de qualquer classe social, com frequência alta e pequenos valores;

 Fraudes com Premeditação: Encaixa-se nas fraudes pesadas. São delitos cometidos por pessoas especializadas, contam com planejamento elaborado e conhecimento prévio das condições contratuais dos seguros, envolvendo grandes somas de dinheiro.

Conforme já dissemos o problema das fraudes nas organizações é uma praga, e geralmente as atitudes são tomadas após a constatação de sua ocorrência, o que pode ser tarde demais, por isso é vital que todos os profissionais que atuam na área de seguros conheçam e lutem no combate contra essa prática ilícita. As ações contra as fraudes devem ser iniciadas já na contratação dos seguros realizando-se uma análise criteriosa dos futuros segurados, e bem como através de vistorias prévias para contratação de um seguro independentemente do valor segurado.

 Acontece que as Seguradoras preferem arriscar a aceitação de riscos sem a devida vistoria para economizar, e facilitar a aquisição de produtos de seguros, realmente entendemos isso. Mas o que seria melhor? Realizar uma vistoria prévia em que se paga um valor bem pequeno que não chega nem perto dos R$ 100,00 para um imóvel comum, ou arriscar aceitar um risco “cegamente” sem saber se ele é realmente viável e depois ter que pagar um sinistro de R$ 10.000,00, R$ 100.000,00 em virtude de um incêndio outra cobertura adicional? O que é melhor: trabalhar com uma margem de fraudes, ou atuar para que as mesmas sejam minimizadas ao máximo? Cabe a cada Seguradora juntamente com seus atuários dar a resposta a essas perguntas.

 INDICADORES DE FRAUDES CONTRA O SISTEMA DE SEGUROS

 Agora vamos elencar os indicadores de fraudes em diversos ramos dos seguros, utilizamos como fonte desse conteúdo o material da antiga FUNENSEG contido na apostila – Estudos Funenseg, A fraude no Seguro: Alvos e Formas de Combate, por Lúcio Marques, maio de 2006, a quem cabe todos os créditos por essa valiosa informação (recomendamos a leitura na integra desse conteúdo, disponibilizado de forma gratuita para todos no seguinte endereço eletrônico: https://www.ens.edu.br/arquivos/estudos_funenseg_10_2.pdf). Iremos elencar esses indicadores e atualizar as informações conforme a demanda do mercado na atualidade e também acrescentar mais dados necessários em virtude do cenário atual.

 INDÍCIOS GERAIS DE FRAUDES EM SINISTROS PATRIMÔNIAIS

 ·        O segurado omite informações importantes no formulário de Aviso de Sinistro à Seguradora;

·        Formulário de Aviso de sinistros retorna à seguradora sem assinatura, geralmente indica que o segurado não quer se comprometer;

 ·        Uma terceira pessoa é requisitada para preencher formulário de Aviso de sinistro;

 ·        Relutância do segurado em enviar informações concretas sobre o evento em qualquer tipo de transmissão (correios, e-mail, aplicativos de mensagens);

 ·        Formulários não são assinados na presença do vistoriador, segurado se nega deliberadamente a assinar o atas de vistorias ou qualquer outro relatório produzido em análise do evento;

 ·        Pressão excessiva para pagamento imediato;

 ·        Conhecimento excessivo sobre termos e procedimentos de seguros, principalmente em se tratando de pessoas que não atuam em áreas jurídicas e correlacionadas aos seguros;

·        Perda de memória sobre antigos agentes e corretores;

 ·        Recorre imediatamente a um advogado conhecido, ou fica ameaçando acionar a justiça caso não receba a indenização;

 ·        Falta de documentação ou uma documentação muito boa (produzida de forma rápida e em tempo recorde e sem auxilio do corretor de seguros);

·        Segurado fica nervoso quando é informado que uma investigação será conduzida;

 ·        Quando entrevistado, a história sobre o evento sempre muda;

 ·        Comprovação de preexistência de bens alterados e falta de comprovações para itens importantes e geralmente de alto valor;

·        Incêndio durante reformas;

·        Indicadores de dificuldades financeiras;

·        O segurado removeu itens imediatamente após o sinistro, sem fazer qualquer registro fotográfico dos mesmos;

·        Apólice em final de vigência ou apólices recém contratadas;

 ·        Atraso inexplicável do segurado em informar as perdas, ou acréscimo de itens à reclamação inicial sem explicação fundamentada;

 ·        Portas trancadas durante o incêndio, obrigando o bombeiro a arrombá-las, número limitado de chaves;

 ·        Dissolução de sociedade ou saída de sócio recente;

 ·        Impostos atrasados.

 ·        Objetos pessoais de baixo valor reclamados e em grande quantidade;

 ·        Muitos equipamentos e acessórios instalados no risco e com evidencias de falta de compatibilidade dos mesmos com os pontos de uso e e até de capacidade financeira do segurado os possuir;

·        Entrada na residência sem marcas óbvias de arrombamento à partir da área externa, reparo imediato dos pontos de acesso dos marginais sem preservação alguma de fechaduras, miolos ou outras proteções rompidas;

 ·        Sinistro ocorrido num final de semana de três dias, quando o segurado estava fora;

 ·        Segurado com problemas financeiros;

 ·        Propriedade à venda;

 ·        Existência de mercadorias encalhadas;

 ·        Objetos informados à polícia em menor número do que os informados à seguradora, ao orientar que o segurado deverá realizar um adendo ao Boletim de Ocorrência ele fica nervoso e se nega a fazê-lo;

 ·        Informação de vizinhos sobre saída de um grande volume de objetos da residência;

 ·        Segurado se demonstra muito ocupado, e quer diminuir ao máximo o tempo de permanência do vistoriador em sua propriedade;

 ·      O proponente da apólice se recusa a apresentar sua propriedade quer limitar a vistoria somente a pontos específicos do risco;

 ·        Fica reclamando demais dos seguros, dizendo que na hora de contratar é rápido e na hora de pagar a seguradora fica criando empecilhos;

 INDÍCIOS DE FRAUDES EM SINISTROS DE OUTROS RAMOS

 Estes foram alguns indícios gerais que você deve estar atento no momento da realização de uma vistoria de um evento de sinistro reclamado junto a qualquer seguradora. Vamos elencar também alguns outros indicadores de fraudes em outros ramos dos seguros, visando aumentar o seu leque de conhecimento nessas áreas e quem sabe o levando a conhecer ainda mais sobre elas e assim ampliar também o sua gamar de prestação de serviços como vistoriador de sinistros diversos.

Indicadores de fraude em sinistros de pessoas

·        Data de sinistro próxima da contratação do seguro, ou seja, logo no inicio da vigência;

·        Incompatibilidade entre dados médicos;

·        Cartório constantemente figura como facilitador de documentos;

·        Sócio não pertence à empresa.

Tentativas de fraude em casos de simulação de morte ou acidente

·        O livro de registro e o timbre do cartório apresentarem rasuras;

 ·        Verificar rasuras dos nubentes na certidão de casamento;

 ·        Detectar rasuras no campo “vítima/cadáver” e/ou laudo do IML;

 ·        A procuração estiver em nome de terceiros ou corretor;

 ·        A lesão apresentada é contraditória à narrativa do acidente;

 ·        Houver rasuras nos nomes dos documentos pessoais;

 ·        Rasuras em assinaturas ou assinaturas muito idênticas com outros documentos.

 Casos de Automutilação

 ·        O tempo de vigência do contrato de seguro for inferior a um ano;

 ·        O segurado apresentar restrição financeira;

 ·        A lesão apresentada pelo segurado é contraditória à narrativa do acidente.

 ·        A apólice do segurado ter sido contratada via telefone.

 Simulação de incapacidade temporária

 ·        Após consulta à área médica, for constatado que a doença/acidente não é compatível com o tempo de afastamento;

 ·        Não há nexo-causal entre os sinistros apresentados.

 Esperamos que com essas informações extraídas do capítulo 14 do Manual da Regulação de Sinistros Property seu conhecimento sobre fraudes tenha realmente aumentado, e com isso fica ainda mais preparado para atuar contra essa praga que assola o sistema securitário em todo o mundo!

 Lembre-se: as fraudes contra os seguros não são um prejuízo exclusivo das seguradoras, é uma ação que afeta todos os segurados em virtude do mutualismo existente nos contratos de seguros, nunca, portanto uma fraude é um fator isolado. Por isso é vital que haja uma atuação rigorosa em se conscientizar a sociedade contra essa prática, faça a sua parte nisso como Vistoriador, Perito, Comissário de Avarias ou Regulador de Sinistros, fique atento a qualquer indicio, o, mínimo que for e o aponte para as Seguradoras.

 E se for possível durante suas vistorias oriente e converse sempre sobre algum aspecto relacionado a fraudes nos seguros de forma positiva com os segurados. Faça isso aproveitando para elogiar os segurados que reclamam um sinistro e dão andamento de forma correta. Mostre para eles que isso contribui para o andamento em tempo hábil do processo e que resulta em maior aderência de outras pessoas aos seguros e até diminuição de custos em futuras contratações.

 As fraudes só podem ser combatidas no conjunto formado entre a Sociedade e as Seguradoras, a prevenção e o combate às fraudes é um dever de todos!

  Por Ricardo Alexandre Cândido

Padrão Consultoria e Gestão de Seguros

Quantum Vistorias